Au niveau des dispositifs d’aide, le remboursement des dépenses de santé se divise en deux parties. L’assurance maladie rembourse la part obligatoire c’est-à-dire la sécurité sociale, la part complémentaire ou ticket modérateur est soit remboursé par une complémentaire santé, soit à la charge du bénéficiaire. En fonction de la situation de chaque personne, différents dispositifs assurent la prise en charge des soins.
L’assurance maladie ou la part obligatoire
En cas de maladie ou de maternité, la prise en charge des frais de santé est assurée à travers la protection universelle maladie ou PUMA. Cette prise en charge se fait de manière continue tout au long de la vie de l’assuré et à titre personnel par la sécurité sociale. La PUMA permet également aux bénéficiaires de garder leur régime d’assurance maladie dans le cas de changement de situation personnelle ou de perte d’activité. Il est à noter que la couverture maladie universelle ou CMU de base a été remplacée par la protection universelle maladie depuis le 1er janvier 2016. En guise de rappel, la CMU permettait déjà une couverture des frais de soins pour tout résident en France, mais il fallait faire une demande et la renouveler chaque année.
La protection universelle maladie présente plusieurs objectifs dont la simplification de la vie des assurés, le maintien de la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé, la garantie d’autonomie et de confidentialité à tous les assurés et la réduction des démarches administratives. Désormais, toutes les personnes travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière sont couvertes par l’Assurance maladie. Néanmoins, des modalités de contrôle ont été instaurées pour vérifier les personnes ayant quitté le territoire.
Dans la majorité des cas, toute personne est assurée à titre individuel. L’assuré peut toucher des remboursements sur son compte bancaire ainsi qu’avoir un compte Ameli et se procurer son propre décompte de remboursement. Concernant les mineurs, ils sont rattachés à l’un de leurs parents et continuent d’avoir le statut d’ayant droit. Toutefois, à partir de l’âge de 16 ans ils peuvent faire une demande de bénéficier de la protection universelle maladie.
Les conditions d’ouverture de droits à l’assurance maladie
Deux conditions sont à remplir pour pouvoir bénéficier de la protection universelle maladie. D’abord, la personne doit résider en France de manière régulière. Pour cela, elle doit détenir la nationalité française ou un titre de séjour ou du moins en train d’engager les procédures pour l’obtention d’un titre de séjour. La deuxième condition est que la personne réside en France de manière stable. À cet effet, il faut qu’il soit domicilié en France métropolitaine ou en outre-mer de façon ininterrompue au cours des trois mois.
D’autre part, pour les salariés, seule la pratique d’une activité professionnelle est prise en compte. Puis, pour les travailleurs indépendants tels que les commerçants, les artisans, les micro-entrepreneurs et les professionnels libéraux, la prise en charge de leurs frais de santé se fait également dès le début de leur activité professionnelle. De plus, toute personne majeure sans emploi a droit à l’assurance maladie à titre personnel.
Les dépenses de santé sont partiellement remboursées par l’assurance maladie. Pour bénéficier de la couverture en partie ou en totalité des frais qui restent à la charge du bénéficiaire, il faut souscrire à un contrat de complémentaire santé. Dans le cas où la personne dispose de faibles ressources, elle peut bénéficier d’un dispositif d’aide d’amélioration de la prise en charge qui est la complémentaire santé solidaire.
La couverture maladie complémentaire
La totalité des dépenses de santé n’est pas couverte par la sécurité sociale. De ce fait, le reste sera complété en partie ou en totalité par une assurance maladie complémentaire dont le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires. Par ailleurs, la couverture maladie complémentaire peut engager le remboursement des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie comme l’ostéopathie ou certains vaccins. En plus, elle permet également d’offrir des services associés comme l’assistance ou la prévention. Les bénéficiaires de ce type de mutuelle sont les personnes ayant la possibilité de souscrire une complémentaire santé à titre individuel et aussi au bénéfice des membres de leur famille.
La souscription d’un contrat de complémentaire santé se fait au niveau d’une mutuelle, compagnie d’assurance, institution de prévoyance ou établissement bancaire. La souscription peut être gratuite ou payante, en fonction de l’organisme complémentaire. D’autre part, les tarifs des cotisations dépendent du niveau de couverture choisie, du montant des revenus, de l’âge, du statut de salarié ou non-salarié et du lieu d’habitation. Le remboursement des frais de santé varie en fonction des contrats et des cotisations versées. Le renouvellement du contrat se fait automatiquement tous les ans. Un avis d’échéance est envoyé annuellement par l’organisme de complémentaire au moins 15 jours avant la date d’échéance.
La complémentaire santé solidaire
La couverture maladie universelle complémentaire ou CMU complémentaire a été remplacée par la complémentaire santé solidaire depuis le 1er novembre 2019. L’aide au paiement d’un complémentaire santé ou ACS également est supprimée depuis cette même date. Les bénéficiaires de la complémentaire ACS peuvent basculer vers la complémentaire santé solidaire. La complémentaire santé solidaire constitue une aide pour payer les charges de santé lorsque les ressources de la personne ou du foyer sont modestes. Elle prend en charge la part complémentaire des frais de santé. Ce qui implique la couverture à hauteur de 100 % des tarifs de l’assurance maladie. En plus, s’agissant d’une dépense d’avance des frais ou tiers payant, le bénéficiaire ne paie pas directement les dépenses de santé. Ce qui facilite l’accès aux soins. Les prothèses dentaires, les lunettes, les aides auditives, le forfait journalier hospitalier, les médicaments, les analyses médicales, etc. sont également pris en charge. Le bénéficiaire peut consulter tout professionnel de santé avec aucun dépassement d’honoraires facturé à son compte sauf une exigence particulière de sa part.
Les conditions d’accès à la complémentaire santé solidaire
Une des conditions d’accès à la complémentaire santé solidaire est de bénéficier en premier lieu de la prise en charge des frais de santé par la sécurité sociale. Puis, il faut avoir des ressources inférieures à un plafond. Ce plafond varie en fonction de la composition du foyer et du lieu de résidence. La complémentaire santé solidaire peut s’accompagner ou pas d’une participation financière. Le bénéficiaire n’a rien à régler en dessous d’un certain plafond de ressources, toujours selon la composition du foyer et du lieu de résidence. Par contre si les ressources se trouvent entre le plafond sans participation financière et ce plafond est majoré de 35 %, alors il sera appliqué la complémentaire santé solidaire avec participation. Cette participation va dépendre de l’âge de chaque personne au foyer. Le renouvellement de la complémentaire santé solidaire doit être fait chaque année sauf pour les bénéficiaires du RSA et ASPA qui est automatique.
Les ressources qui doivent être déclarées sont constituées des revenus comme les salaires ou pensions de retraite, les ventes d’objets, les pensions alimentaires, les aides financières avec les allocations et les dons d’argent, les gains aux jeux, etc. La déclaration concerne les 12 mois précédant le mois de la demande. De plus, une seule demande pour chaque foyer suffit pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire. En général, le foyer est composé de la personne concernée, son conjoint ou concubin et des personnes à sa charge de moins de 25 ans.
