En cas d’hospitalisation, la caisse d’assurance maladie rembourse un pourcentage élevé des frais d’hospitalisation, généralement de 80 % ou de 100 % dans certains cas. Le restant dû soit les 20 % du montant des frais de séjour comme les dépassements honoraires seront à la charge du patient. En complément du remboursement de la sécurité sociale, il reste alors important de souscrire à une mutuelle pour hospitalisation.
Hospitalisation frais : comprendre le remboursement de ses frais réels
Les frais réels dans le cadre d’une hospitalisation au sein d’un établissement public ou clinique privée sont facturés sur la base d’un certain nombre d’éléments. On citera les frais pour les soins médicaux, les examens cliniques, le plateau technique, les produits sanguins, l’hébergement, les services du personnel soignant ainsi que le tarif des repas, sans oublier le forfait journalier hospitalier.
Ces divers frais font l’objet d’un remboursement de frais d’hospitalisation par l’assurance maladie conventionnelle de l’ordre de 80 %. En fonction du statut de l’hôpital public ou clinique, le remboursement des frais ne tient que rarement compte des honoraires dépassés. Une facture séparée peut alors être émise, mais avec un remboursement qui toutefois peut être engagé par une complémentaire santé.
L’assurance d’hospitalisation obligatoire couvre donc les 80 % des frais d’hospitalisation. Le reste non pris en charge de la sécurité sociale devra être payé par le patient, ou sa mutuelle santé s’il a souscrit à un forfait hospitalier. Dans le cas d’un séjour n’excédant pas 30 jours, une prise en charge complète de la sécurité sociale est envisageable.
80 ou 100 % : point sur la prise en charge conventionnelle hospitalière
A priori, l’hospitalisation avec assurance maladie est couverte à 80 % pour un séjour passé dans un hôpital public ou clinique privée non conventionnée ou clinique privée conventionnée. Seulement, les différences constatées se résident au niveau du délai de remboursement de l’assurance maladie qui peut être engagé de façon immédiate ou différée.
Pour le cas d’un hôpital public ou clinique conventionnée, on peut bénéficier d’une prise en charge de la sécurité sociale immédiate en se référant à un bon de sortie que communique l’établissement de soins. On notera que dans certains cas comme une consultation d’anesthésiste ou encore des séances de rééducation, l’assurance maladie peut ne couvrir que 60 ou 70 % des frais de séjour.
Un séjour auprès d’une clinique privée non conventionnée oblige le patient à payer en avance la totalité de son hospitalisation frais. Son indemnisation ne se fera qu’à sa sortie d’hôpital après qu’il ait envoyé l’ensemble des documents requis à son assurance hospitalisation. Cette dernière rembourse par la suite 80 % pour garantie d’hospitalisation en se basant sur les tarifs actuellement en vigueur.
En principe, la sécurité sociale n’inclut pas le forfait hospitalier ainsi que les différentes options contribuant au confort du patient dans son processus de remboursement. Un remboursement de frais d’hospitalisation à 100 % est envisageable à partir du 31e jour du traitement de sa maladie en soins intensifs. En ce sens, cette faveur s’obtient aussi en cas de maladie persistante sur une longue durée. Cette indemnisation touche aussi les femmes ayant accouché dans les 30 jours derniers et qui restent encore dans un lit d’hôpital ou clinique privée. Il en est de même pour les travailleurs hospitalisés suite à un accident de travail ou maladie professionnelle.
En plus de ces cas cités, les personnes percevant une pension d’invalidité, de vieillesse, militaire ou pour accident de travail et maladie peuvent profiter à 100 % de l’assurance maladie pour frais. Et pour des raisons sociales, les enfants mineurs ayant subi des sévices sexuels et les rattachés au régime Alsace-Moselle peuvent bénéficier de cette offre complète de remboursement de la sécurité sociale.
Prise en charge de la sécurité sociale : quels frais non remboursés ?
Le remboursement de la sécurité sociale sur vos séjours à l’hôpital public ou clinique privée conventionnée n’est que de l’ordre de 80 %. Vous devez donc vous charger de couvrir le montant de votre ticket modérateur, soit les 20 % restants. En plus du ticket modérateur, les dépassements honoraires seront également de votre ressort. En effet, même au sein d’un établissement public, il se pourrait que vous deviez payer pour des dépassements sur les honoraires de certains médecins et chirurgiens. Néanmoins, il est de leur devoir de vous en faire part à l’avance. Vous serez alors libre de les accepter ou non.
Le forfait journalier figure également parmi les éléments que la complémentaire santé doit couvrir étant donné qu’ils ne feront pas l’objet d’un remboursement des frais de l’assurance maladie. Ce forfait hospitalier varie d’une quinzaine à une vingtaine d’euros selon qu’il s’agisse d’un hôpital public ou clinique privée. Ensuite, il faudra le multiplier par le nombre de son jour passé dans les locaux du centre hospitalier.
Les frais d’hospitalisation peuvent comprendre une participation forfaitaire de la part du patient ou de sa mutuelle santé pour des actes médicaux spécifiques réalisés. En dernier point, les frais supplémentaires associés à son confort personnel ne seront pas indemnisés par la sécurité sociale. Nombreux sont les hôpitaux qui proposent des options de confort en plus à leurs patients. On citera par exemple les bénéfices d’une chambre individuelle, de la télévision ou encore d’un téléphone privé. Ces différentes options seront automatiquement incluses dans les factures de ces derniers ou de leur « mutuelle frais ».
À titre indicatif, le tarif d’une chambre privée comme forfait journalier hospitalier peut s’élever jusqu’à plus d’une centaine d’euros dans une clinique privée conventionnée. En moyenne, un hôpital public rend accessible ce genre de chambre à partir d’une cinquantaine d’euros. En fonction du contrat d’une complémentaire santé, cette dernière peut proposer un remboursement de frais d’hospitalisation relatif à cette chambre privée.
Remboursement des frais : quelles démarches engager ?
Pour être admis au sein d’un hôpital public ou clinique en vue d’une hospitalisation, il faut avant tout fournir plusieurs documents justificatifs, notamment une pièce d’identité, une carte vitale, une carte d’assuré de mutuelle santé, des informations médicales… En contrepartie de ces documents fournis, un bulletin d’hospitalisation vous sera délivré en main.
Dans le cas d’une entrée en urgence, les formalités sont réduites et seront à la charge des proches du patient hospitalisé. Ils auront 48 h pour fournir les documents exigés par la caisse d’assurance maladie. Une copie devra par la suite parvenir à l’employeur, surtout s’il s’agit d’un accident de travail ou maladie professionnelle. Dans certains cas, l’établissement peut se charger d’envoyer les formalités à l’assurance maladie. Une fois le dossier validé par cette dernière, le remboursement de la sécurité sociale est versé dans les caisses du centre hospitalier.
Pour le cas d’une clinique privée non conventionnée, le remboursement de l’assurance maladie ne se fera qu’en fin du séjour. Vous devez alors d’abord avancer les frais d’hospitalisation et n’obtenir d’indemnisation qu’après des jours.
Souscrire une mutuelle pour hospitalisation, une option recommandée
Bien que 80 % des frais de séjour sont à la charge de la sécurité sociale, pour couvrir l’intégralité de ses frais, il est recommandé de souscrire une mutuelle pour hospitalisation. En fonction du contrat d’une complémentaire santé, vous bénéficierez alors d’un remboursement partiel ou intégral des dépassements honoraires, du forfait hospitalier et bien d’autres éléments non inclus dans la « sécurité sociale frais ».
Mais alors, comment faire pour choisir la bonne mutuelle santé ? Il suffit de réaliser un comparatif de devis des mutuelles en ligne spécialisées dans l’assurance hospitalisation. De cette façon, on pourra mieux s’attendre à un excellent taux de remboursement de frais d’hospitalisation.
